Protocolul naţional de practică medicală privind tratamentul infecţiei cu virusul SARS-CoV-2 (OMS nr. 1274/2024)

În M. Of. nr. 179 din 5 martie 2024 a fost publicat Ordinul ministrului sănătății (OMS) nr. 1274/2024 pentru aprobarea Protocolului național de practică medicală privind tratamentul infecției cu virusul SARS-CoV-2.

În continuare, vom reda o parte dintre cele mai importante dispoziții din acest act normativ.

Dispoziții relevante

„CAPITOLUL 1: A. Recomandări pe scurt

(1)_

1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.

2. Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală, în cazul pacienților fără factori de risc pentru evoluție severă, recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai severe de boală.

3. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluție; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluție severă. De aceea, antiviralele se administrează, în primul rând, pacienților cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluția severă.

Remdesivirul se recomandă la pacienții spitalizați, în formele ușoare și medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și în formele severe.

Tratamentul antiviral cu administrare orală (nirmatrelvir/ritonavir) poate fi folosit în formele ușoare și medii de boală, la pacienții evaluați clinic, imagistic și biologic, atât la pacienții spitalizați, cât și la cei tratați în ambulator.

4. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică ce necesită administrare de oxigen.

5. Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă și deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.

6. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată pacienților spitalizați pentru forme medii și severe de COVID-19, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.

7. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.

8. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.

9. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă.

Inițierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o suprainfecție bacteriană.

10. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență, dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu Cl. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.

11. Pentru infecții asociate asistenței medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienților cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulația bacteriană în respectivul spital.

12. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.

13. Colaborarea dintre medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.

14. Utilizarea de antibiotice și corticoizi la pacienții cu forme ușoare de boală, monitorizați la domiciliu este contraindicată și ineficientă; aceasta poate avea consecințe nedorite asupra evoluției pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.

(2) Recomandări particulare legate de cazurile pediatrice

1.1. P Infecția cu SARS-CoV-2 este, în general, mai ușoară la copii decât la adulți și o proporție substanțială a copiilor prezintă infecție asimptomatică.

2.2. P Forme de severitate ale infecției cu SARS-CoV-2 la copil:

– Forma ușoară: simptome generale și/sau de tract respirator superior, fără manifestări semnificative de pneumonie, fără afectare pulmonară;

– Forma medie: pacienți cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare respiratorie anterioară bolii actuale);

– Forma severă: detresă respiratorie cu SaO₂ sub 94% în aerul atmosferic și anomalii imagistice de afectare pulmonară;

– Forma critică: pacienți care prezintă insuficiență respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, șoc septic și/sau disfuncție multiplă de organe.

3.3. P Conform datelor din literatură, copiii și adolescenții (vârsta peste 16 ani) care prezintă în antecedente afecțiuni cronice (patologie neurologică, sindroame genetice – inclusiv trisomia 21, obezitate, diabet zaharat, boli cardiopulmonare cronice), imunocompromiși, pot fi considerați cu risc crescut de boală severă.

4.4. P Terapie specifică

a) Majoritatea copiilor cu infecție cu SARS-CoV-2 nu vor necesita terapie specifică.

b) La fel ca și în cazul adulților, antibioticele se administrează doar dacă există o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată.

c) Utilizarea corticoterapiei se recomandă pentru copiii spitalizați cu COVID-19 care necesită oxigenoterapie.

d) Remdesivir este recomandat la copiii și adolescenții cu COVID-19, conform tabelului 1.

e) Tratamentul anticoagulant profilactic sau curativ este rezervat formelor severe sau critice.

f) Se recomandă administrarea de tocilizumab copiilor cu vârsta peste 2 ani cu aceleași indicații ca pentru adulți. Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării tocilizumab la copii spitalizați cu sindrom inflamator multisistemic (MIS-C).

g) MIS-C este o complicație gravă a infecției cu SARS-CoV-2 care se poate dezvolta la o minoritate de copii și adulți tineri. Se recomandă consultarea cu o echipă multidisciplinară atunci când se ia în considerare și se administrează terapia imunomodulatoare pentru copiii cu MIS-C. Imunoglobulinele intravenoase și/sau corticosteroizii sunt utilizați în general ca terapie de primă linie, iar antagoniștii interleukinei-1 sau interleukinei 6 au fost utilizați pentru cazuri refractare.

(3) Strategie terapeutică în funcție de forma de boală pentru cazurile pediatrice

1. Forma ușoară:

– simptomatice;

– antiinflamator nesteroidian.

2. Forma medie (fără oxigenoterapie):

– simptomatice;

– antiinflamator nesteroidian;

– antibioticoterapie (doar când există dovezi de asociere a unei infecții bacteriene), folosindu-se antibioticele indicate în pneumonia comunitară (în conformitate cu recomandările specifice pentru vârsta pacientului);

– antiviral (remdesivir) la copii (cu o greutate de cel puțin 40 kg) care nu necesită oxigen suplimentar și care prezintă un risc crescut de a dezvolta COVID-19 sever.

3. Forma severă (cu necesar de oxigenoterapie):

– simptomatice;

– antibioticoterapie conform protocoalelor locale;

– corticoterapie iv (dexametazonă 0,15 mg/kgc/zi – maximum 6 mg/zi, metil-prednisolon – 0,8 mg/kg/zi – maximum 32 mg/zi, hemisuccinat de hidrocortizon);

– anticoagulant în doză profilactică (enoxaparină) – în funcție de factorii de risc (clinici și biologici) pentru tromboza venoasă;

– antiviral (remdesivir) la copii începând cu vârsta de cel puțin 4 săptămâni și cu o greutate de cel puțin 3 kg, cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;

– +/- imunomodulator.

4. Forma critică (cu necesar de suport ventilator) – internare în secțiile ATI:

– simptomatice;

– antibioticoterapie adaptată;

– corticoterapie iv (dexametazonă, metil-prednisolon);

– anticoagulant în doză curativă (enoxaparină);

– antiviral (remdesivir) la copii începând cu vârsta de cel puțin 4 săptămâni și cu o greutate de cel puțin 3 kg, cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;

– imunomodulator (tocilizumab) – cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;

– tratamentul șocului și al disfuncțiilor de organ.

CAPITOLUL 2: B. Categorii de medicamente utilizabile în tratamentul pacienților cu COVID-19

Prezentul protocol include principii grupate în următoarele capitole:

B.1. Medicație cu acțiune antivirală

B.2. Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare

B.3. Managementul coagulopatiei

B.4. Antibiotice și alte medicații antiinfecțioase (cu excepția celor specifice COVID-19)

B.5. Suportul funcțiilor vitale

B.6. Simptomatice și alte măsuri terapeutice

(1) B.1. Medicație cu acțiune antivirală 

1._

Evoluția infecției cu SARS-CoV-2 are o fază inițială dominată de replicarea virală, cu o durată variabilă, în medie 6-7 zile, pentru care administrarea de antivirale eficiente este justificată. Ulterior, unii pacienți intră într-o fază dominată de inflamație sistemică, care în cazuri rare poate lua aspectul unei hiperinflamații, în care utilitatea medicației cu efect antiviral este mult mai redusă sau chiar nulă.

De aceea, medicația antivirală ar trebui administrată cât mai precoce (în primele 5 zile de la debutul simptomatologiei), în special pacienților cu factori de risc pentru evoluție severă, urmărindu-se limitarea riscului de agravare a bolii și reducerea duratei de evoluție a bolii, ceea ce ar putea diminua numărul celor care necesită internare.

Medicamentele cu acțiune antivirală potențial active împotriva SARS-CoV-2 sunt:

a) B.1.a. Remdesivir

(…)

b) B.1.b. Nirmatrelvir-Ritonavir

(…)

(2) B.2. Medicație antiinflamatorie și imunomodulatoare 

I._

Faza inițială infecțioasă este urmată la unii pacienți de o a doua etapă, dominată de răspunsul inflamator.

În plan clinic, aceasta este asociată cu recrudescența/agravarea simptomatologiei, afectare pulmonară evidentă, iar o parte din pacienți ajung la evoluție nefavorabilă prin răspuns inflamator excesiv, uneori fără a exista factori de risc semnificativ. În același timp, un alt subset de pacienți poate avea un deficit de imunitate care împiedică realizarea controlului infecției SARS-CoV-2 și predispune la suprainfecții.

Este importantă monitorizarea biologică cât mai amplă pentru a surprinde momentul accentuării reacției inflamatorii și eventual al eliberării excesive de citokine cu ajutorul proteinei C reactive în creștere, al hemogramei (limfopenie, trombocitopenie), al feritinei crescute, IL-6 în creștere, al creșterii nivelului de fibrinogen și de D-dimeri, precum și al creșterii LDH.

Prin administrarea de medicație antiinflamatorie sau imunomodulatoare se încearcă reducerea riscului de evoluție nefavorabilă, inclusiv a decesului la aceste categorii de pacienți. Riscurile asociate cu administrarea lor pot fi o imunodepresie prea intensă, cu întârzierea eradicării infecției SARS-CoV-2 și posibile reactivări de infecții cronice: tuberculoză, pneumocistoză, hepatite virale cronice.

a) B.2.a. Corticoizi sistemici

(…)

b)B.2.b. Imunomodulatoare

(…)

(4) B.4. Antibiotice și alte medicații antiinfecțioase (cu excepția celor antivirale specifice COVID-19)

Administrarea de antibiotice și alte antiinfecțioase nu este necesară în cadrul tratamentului pacienților cu COVID-19; ea reprezintă o atitudine de excepție, indicată în situații bine definite:

– tratarea infecțiilor concomitente COVID-19 (de exemplu, pneumonii bacteriene);

– tratarea infecțiilor asociate asistenței medicale ce apar la pacienții cu COVID-19 în timpul îngrijirii lor în spitale, mai frecvent respiratorii (pneumonii asociate asistenței medicale), dar și cu alte localizări: de părți moi, septicemii sau șoc septic, infecții cu C. difficile;

– reactivarea unor infecții la pacienții care primesc tratament imunosupresor (tuberculoză, infecții herpetice, pneumocistoză etc.).

În prima perioadă de evoluție a bolii, pacientul cu COVID-19 poate avea infecții bacteriene concomitente, într-o proporție care nu depășește 10% în mai multe studii publicate; riscul de infecții bacteriene concomitente pare să fie semnificativ mai mic decât la pacienții cu gripă. Infecțiile concomitente COVID-19 sunt de regulă pneumonii bacteriene, care asociază frecvent procalcitonină serică crescută sau în creștere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacități pulmonare alveolare. În cazul unor astfel de manifestări este util un screening bacteriologic cu testarea prezenței urinare de antigene de pneumococ sau de Legionella, serologii pentru bacterii atipice, hemoculturi.

Apariția pneumoniei asociate ventilației mecanice a fost rară la pacienții cu COVID-19, de la mai puțin de 10% la 20%, chiar dacă durata medie de ventilație a fost de aproximativ 3 săptămâni. În cazul apariției unei pneumonii asociate ventilației mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulației microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă.

După administrarea de imunosupresoare pentru controlul inflamației excesive, pacientul trebuie supravegheat pentru riscul de suprainfecții bacteriene și de reactivare a unor infecții latente. Pentru a putea evalua cât mai corect aceste riscuri, recomandăm alături de anamneză și recoltarea și stocarea unei probe de sânge anterior primei administrări de imunosupresor, din care să se poată efectua teste serologice (HSV), Quantiferon TB-Gold, alte teste.

În concluzie, administrarea de medicație antiinfecțioasă, în afara celei specifice pentru COVID-19, nu este indicată în general, ci doar selectiv și bine justificat. Utilizarea corectă a anamnezei, a examenului fizic, a testelor biologice (procalcitonina și hemoleucograma), a explorărilor imagistice și a testelor microbiologice permite identificarea pacienților care necesită antibiotice pentru rezolvarea problemelor infecțioase asociate COVID-19. Având în vedere relativa raritate a infecțiilor asociate acestui sindrom, situația actuală ar putea să aibă consecințe neintenționate favorabile, și anume limitarea presiunii de selecție de bacterii rezistente la antibiotice și restrângerea circulației acestor microorganisme.

(5) B.5. Suportul funcțiilor vitale

Îngrijirea pacienților cu forme critice de COVID-19 se va face de către medici de terapie intensivă.

Deși există multiple sindroame care pot pune în pericol prognosticul pacientului cu COVID-19 (disfuncții hemodinamice, insuficiență renală acută, suprainfecții bacteriene severe), principalul risc vital rămâne afectarea respiratorie severă și de aceea o atenție deosebită trebuie acordată monitorizării și susținerii funcției respiratorii la pacientul cu COVID-19. Scăderea saturației de O₂ sub 94% în aerul atmosferic la pacienți în repaus, fără suferință respiratorie anterioară, impune evaluarea rapidă a gazometriei arteriale și îmbogățirea aerului inspirat cu oxigen. Măsuri suplimentare pentru reducerea hipoxemiei pot fi oricând decise în funcție de dificultatea de a corecta hipoxemia. Obiectivul este de a evita agravarea hipoxiei tisulare care determină leziuni greu reversibile.

(6) B.6. Simptomatice și alte măsuri terapeutice care pot fi utile în majoritatea cazurilor:

– combaterea febrei (acetaminofen), a mialgiilor;

– combaterea insomniilor;

– limitarea anxietății pentru ameliorarea stării generale – lorazepam;

– combaterea greței, vărsăturilor – metoclopramid, ondasetron, eventual dexametazonă;

– fluidifierea secrețiilor respiratorii prin hidratare corespunzătoare, nebulizare cu soluție hipertonă 3%, nebulizări cu betamimetice;

– profilaxia escarelor la pacientul imobilizat/sever;

– profilaxia ulcerului de stres prin antisecretorii gastrice și nutriție enterală;

– în formele cu inflamație importantă și/sau hipoxemie la pacienți diabetici riscul de cetoacidoză este mai mare și se recomandă corectare cu insulină cu acțiune rapidă;

– întreruperea fumatului.

(…)

CAPITOLUL 4: D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu

1. Pentru pacientul asimptomatic:

– nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociați în general cu evoluție mai severă a COVID-19;

– monitorizare la două zile.

2. Pentru pacientul simptomatic:

– simptomaticele sunt permise – a se vedea capitolul B.6. Simptomatice și alte măsuri terapeutice;

– profilaxia anticoagulantă: pacienții cu forme medii și severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc pentru tromboze, de exemplu imobilizarea la pat;

– nu se administrează antibiotice (de exemplu, azitromicina) pentru a trata o viroză, așa cum este COVID-19;

– este contraindicată administrarea de dexametazonă sau de alți corticosteroizi în perioada inițială a bolii, cu manifestări ale formelor ușoare sau medii de COVID-19 (fără necesar de oxigenoterapie) pentru că poate stimula replicarea virală și agravează evoluția bolii;

– tratamentul antiviral de administrare orală se poate prescrie pentru administrare în regim ambulatoriu doar dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiții:

– se inițiază la pacienți în primele 5 zile de boală (faza virală a bolii);

– pacientul este evaluat corespunzător pentru excluderea contraindicațiilor: anamnestic (medicație concomitentă), clinic, biologic, imagistic;

– este prescris de către medicul care a evaluat pacientul.

Medicul de familie are obligația de a continua monitorizarea pacientului pe parcursul tratamentului și ulterior până la vindecare.

Medicația antivirală orală se va recomanda la indicația medicului curant care, după evaluarea pacientului, va elibera medicația antivirală pentru a fi administrată ambulator. Această evaluare se va efectua în clinicile/spitalele de boli infecțioase sau în secțiile de boli infecțioase din spitalele multidisciplinare. De asemenea, recomandăm ca acest tratament să poată fi eliberat sau administrat și din clinicile care îngrijesc și monitorizează pacienți cronici cu imunodepresii severe (oncologie, hematologie, diabetologie, reumatologie, nefrologie/dializă etc.). Această medicație poate fi administrată și în regim de spitalizare continuă, în cazul pacienților internați pentru alte afecțiuni, dacă aceștia au factori de risc pentru o evoluție severă a bolii.

Medicația antivirală de administrare parenterală se utilizează doar în mediul spitalicesc, în regim de spitalizare continuă.

OBSERVAȚIE:

La pacienții cu COVID-19 îngrijiți ambulator se prescriu în mod nejustificat antibiotice, antigripale și corticoizi de către medicii care îi evaluează și/sau îi monitorizează. Trebuie știut că:

– utilizarea de azitromicină și de alte antibiotice la pacientul cu COVID-19 îngrijit la domiciliu reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecințe asupra pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice (diaree cu C. difficile, candidoze, selectare de bacterii rezistente);

– inițierea unui tratament cu corticoizi la pacientul cu COVID-19 aflat la domiciliu în primele zile de boală (fără necesar de oxigenoterapie) reprezintă de regulă un abuz și poate avea drept consecință o evoluție prelungită sau agravată a bolii;

– oseltamivirul nu este eficient în cazul infecției cu SARS-CoV-2, ci în tratamentul și profilaxia gripei.

3. Pacienții cu COVID-19 monitorizați la domiciliu vor fi îndrumați de urgență în vederea internării, în situația existenței următoarelor simptome:

– febră înaltă persistentă mai mult de 5 zile sau care reapare după o perioadă de afebrilitate;

– tuse seacă intensă sau care se accentuează;

– SaO₂ < 94% la pacientul fără afectări respiratorii anterioare COVID-19;

– dispnee nou-apărută sau accentuarea unei dispnei preexistente;

– dureri toracice la inspirul profund;

– astenie marcată;

– mialgii intense.”