Anexa la OMMPS/MC nr. 743/2.802/2020 privind aprobarea modelului documentelor prevăzute la art. XV alin. (4) din O.U.G nr. 30/2020 – modificări (OMMPS/MC nr. 1707/3436/2020)

„ANEXA nr. 1:

(- Anexa la Ordinul nr. 743/2.802/2020)

Către

AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ

A JUDEŢULUI ………………/MUNICIPIULUI BUCUREŞTI

CERERE

Subsemnatul(a), ………………………………………, cu domiciliul în localitatea ……………………………., str. ………………………………… nr. ……., judeţul …………………………../municipiul …………………….., sectorul …….., identificat(ă) cu CI/BI seria ……… nr. ………….., CNP ………………………………….., telefon ………………………., e-mail ………………………, vă solicit acordarea indemnizaţiei aferente perioadei …………………………., ca urmare a întreruperii activităţii, determinată de efectele epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă/stării de alertă, în contul …………………………………………………………………….., al cărui titular sunt, deschis la ……………………………..

Anexez următoarele documente:

|_| copie a actului de identitate;

|_| copie după un contract de drepturi de autor şi drepturi conexe din ultimele 9 luni, anterior solicitării dreptului sau, după caz, anterior instituirii stării de urgenţă;

|_| copie după extrasul de cont;

|_| declaraţia pe propria răspundere privind întreruperea temporară a activităţii total sau parţial ca urmare a măsurilor luate pentru prevenirea şi limitarea efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2 (anexa A la prezenta cerere);

|_| tabel cu activităţile restricţionate potrivit hotărârilor Guvernului referitoare la declararea stării de alertă şi a prelungirii acesteia şi măsurile care se aplică pe durata acesteia pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19 (anexa B la prezenta cerere).

Data ………………………………… Numele şi prenumele (în clar) ………………………………….. Semnătura …………………………….

ANEXA nr. 1^1: ANEXA A

(- ANEXA A la cerere)

Către

AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ

A JUDEŢULUI ………………/MUNICIPIULUI BUCUREŞTI

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a), ……………………………………………………, cu domiciliul/sediul în localitatea …………………………………………………, str. …………………………………… nr. ……., judeţul ………………………./municipiul ……………………., sectorul …….., identificat(ă) cu CI/BI seria ……… nr. ………….., CNP ………………………………………, telefon ………………………., e-mail ………………………,

cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că activitatea a fost întreruptă ca urmare¹ a:

¹ Se va bifa căsuţa corespunzătoare situaţiei în care se află.

|_| restricţiilor impuse prin anexa nr. 3 – Măsuri pentru diminuarea impactului tipului de risc la Hotărârea Guvernului nr. 856/2020 privind prelungirea stării de alertă pe teritoriul României începând cu data de 15 octombrie 2020, precum şi stabilirea măsurilor care se aplică pe durata acesteia pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, cu modificările şi completările ulterioare, şi la Hotărârea Guvernului nr. 967/2020 privind prelungirea stării de alertă pe teritoriul României începând cu data de 14 noiembrie 2020, precum şi stabilirea măsurilor care se aplică pe durata acesteia pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19;

|_| a hotărârii comitetului judeţean/al municipiului Bucureşti pentru situaţii de urgenţă, pe care o ataşez, în copie, la prezenta declaraţie.

Declar că activitatea desfăşurată se menţine întreruptă şi se înscrie în domeniul/domeniile cu restricţii de activitate, conform anexei B la cerere.

Data ………………………………… Numele şi prenumele (în clar) ………………………………….. Semnătura …………………………….

ANEXA nr. 1^2: ANEXA B – Tabel cu activităţile restricţionate potrivit hotărârilor Guvernului referitoare la declararea stării de alertă şi a prelungirii acesteia şi măsurile care se aplică pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19

(- ANEXA B la cerere)

Domenii în care activitatea/activităţile este/sunt interzisă/interzise1:		Cod/Coduri CAEN aferent(e) activităţii^2
	Organizarea şi desfăşurarea de mitinguri, demonstraţii, procesiuni, concerte sau alte tipuri de întruniri în spaţii deschise, precum şi a întrunirilor de natura activităţilor culturale, ştiinţifice, artistice, sportive sau de divertisment în spaţii închise, cu excepţia celor organizate şi desfăşurate potrivit Hotărârii Guvernului nr. 856/2020 privind prelungirea stării de alertă pe teritoriul României începând cu data de 15 octombrie 2020, precum şi stabilirea măsurilor care se aplică pe durata acesteia pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, cu modificările şi completările ulterioare, şi Hotărârii Guvernului nr. 967/2020 privind prelungirea stării de alertă pe teritoriul României începând cu data de 14 noiembrie 2020, precum şi stabilirea măsurilor care se aplică pe durata acesteia pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19
	Desfăşurarea de reuniuni cu prilejul unor sărbători, aniversări, petreceri în spaţii închise şi/sau deschise, publice şi/sau private
	Organizarea de evenimente private (nunţi, botezuri, mese festive etc.) în spaţii închise, cum ar fi, fără a se limita la acestea, saloane, cămine culturale, restaurante, baruri, cafenele, săli/corturi de evenimente
	Organizarea de evenimente private (nunţi, botezuri, mese festive etc.) în spaţii deschise, cum ar fi, fără a se limita la acestea, saloane, cămine culturale, restaurante, terase, baruri, cafenele, săli/corturi de evenimente
	Activitatea în baruri, cluburi şi discoteci
	Exploatarea locurilor de joacă, a sălilor de jocuri, precum şi a activităţii barurilor, cluburilor şi discotecilor în interiorul centrelor comerciale în care îşi desfăşoară activitatea mai mulţi operatori economici
	Activitatea operatorilor economici desfăşurată în spaţii închise în următoarele domenii: activităţi în piscine, locuri de joacă şi săli de jocuri

¹ Se va bifa căsuţa corespunzătoare domeniului.

² Se completează de către solicitant codul/codurile CAEN corespunzător/corespunzătoare.

	Domenii în care activitatea/activităţile este/sunt restricţionată/ restricţionate:	Cod/Coduri CAEN aferent(e) activităţii
	Activităţile de pregătire fizică în cadrul structurilor şi bazelor sportive, definite conform Legii educaţiei fizice şi sportului nr. 69/2000, cu modificările şi completările ulterioare, constând în cantonamente, antrenamente şi competiţii sportive organizate pe teritoriul României, pot fi desfăşurate numai în condiţiile stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 43 şi al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, cu modificările şi completările ulterioare.
	Competiţiile sportive se pot desfăşura pe teritoriul României fără spectatori, numai în condiţiile stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 43 şi al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare
	Desfăşurarea de către sportivii profesionişti, legitimaţi şi/sau de performanţă a activităţilor de pregătire fizică în bazine acoperite sau aflate în aer liber, iar activităţile de pregătire fizică în spaţii închise sunt permise numai cu respectarea regulilor de distanţare între participanţi, astfel încât să se asigure minimum 7 mp/persoană
	Activităţile instituţiilor muzeale, bibliotecilor, librăriilor, cinematografelor, studiourilor de producţie de film şi audiovizual, instituţiilor de spectacole şi/sau concerte, şcolilor populare, de artă şi de meserii, precum şi evenimentele culturale în aer liber se pot desfăşura numai în condiţiile stabilite prin ordin comun al ministrului culturii şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 44 şi al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Organizarea şi desfăşurarea activităţii în cadrul cinematografelor, instituţiilor de spectacole şi/sau concerte este permisă, cu participarea publicului până la 50% din capacitatea maximă a spaţiului, dacă incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din judeţ/localitate este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, cu participarea publicului până la 30% din capacitatea maximă a spaţiului, dacă incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din judeţ/localitate este mai mare de 1,5 şi mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori, şi este interzisă la depăşirea incidenţei de 3/1.000 de locuitori.
	La nivelul judeţelor/localităţilor unde incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, organizarea şi desfăşurarea spectacolelor de tipul drive-in sunt permise numai dacă ocupanţii unui autovehicul sunt membrii aceleiaşi familii sau reprezintă grupuri de până la 3 persoane, iar organizarea şi desfăşurarea în aer liber a spectacolelor, concertelor, festivalurilor publice şi private sau a altor evenimente culturale sunt permise numai cu participarea a cel mult 300 de spectatori cu locuri pe scaune, aflate la distanţă de minimum 2 metri unul faţă de celălalt, precum şi cu purtarea măştii de protecţie. Activităţile sunt interzise la nivelul judeţelor/localităţilor unde incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor este mai mare de 1,5/1.000 de locuitori.
	Activitatea cultelor religioase, inclusiv a slujbelor şi rugăciunilor colective, se desfăşoară în interiorul şi/sau în afara lăcaşurilor de cult, cu respectarea regulilor de protecţie sanitară, stabilite prin ordinul comun al ministrului sănătăţii şi al ministrului afacerilor interne, emis în temeiul art. 45 şi al art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Organizarea de procesiuni şi/sau pelerinaje religioase este permisă numai cu participarea persoanelor care au domiciliul sau reşedinţa în localitatea unde se desfăşoară respectiva activitate.
	Activităţile recreative şi sportive desfăşurate în aer liber, cu excepţia celor care se desfăşoară cu participarea a cel mult 10 persoane care nu locuiesc împreună, stabilite prin ordin comun al ministrului sănătăţii, după caz, cu ministrul tineretului şi sportului, ministrul mediului, apelor şi pădurilor sau ministrul agriculturii şi dezvoltării rurale
	Organizarea de cursuri de instruire şi workshopuri pentru adulţi, inclusiv cele organizate pentru implementarea proiectelor finanţate din fonduri europene, cu un număr de participanţi de maximum 25 de persoane în interior şi de maximum 50 de persoane în exterior şi cu respectarea normelor de sănătate publică stabilite în ordinul ministrului sănătăţii
	Organizarea şi desfăşurarea activităţilor specifice din domeniul diplomatic, inclusiv la sediile misiunilor diplomatice şi oficiilor consulare acreditate în România, astfel încât să fie asigurate o suprafaţă de minimum 4 mp pentru fiecare persoană participantă şi respectarea regulilor de protecţie sanitară
	Organizarea de mitinguri şi demonstraţii cu un număr de participanţi de maximum 100 de persoane, în condiţiile Legii nr. 60/1991 privind organizarea şi desfăşurarea adunărilor publice, republicată, şi cu respectarea măsurilor prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 967/2020
	Organizarea ceremoniilor oficiale dedicate Zilei Naţionale a României în municipiul Bucureşti, cu participarea a cel mult 400 de persoane, precum şi în municipiile reşedinţă de judeţ, cu participarea a cel mult 100 de persoane, fără participarea publicului şi cu respectarea măsurilor prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 967/2020
	Desfăşurarea activităţilor de prevenire şi combatere a pestei porcine africane prin vânători colective la care pot participa cel mult 20 de persoane
	Activitatea cu publicul a operatorilor economici care desfăşoară activităţi de preparare, comercializare şi consum al produselor alimentare şi/sau băuturilor alcoolice şi nealcoolice, de tipul restaurantelor şi cafenelelor, în interiorul clădirilor, este permisă, fără a depăşi 50% din capacitatea maximă a spaţiului şi în intervalul orar 6,00-23,00, în judeţele/localităţile unde incidenţa cumulată a cazurilor în ultimele 14 zile este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, fără a depăşi 30% din capacitatea maximă a spaţiului şi în intervalul orar 6,00-23,00, dacă incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din judeţ/localitate este mai mare de 1,5 şi mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori, şi este interzisă la depăşirea incidenţei de 3/1.000 de locuitori; se aplică şi operatorilor economici care desfăşoară activităţi în spaţiile publice închise care au un acoperiş, plafon sau tavan şi care sunt delimitate de cel puţin 2 pereţi, indiferent de natura acestora sau de caracterul temporar sau permanent. Obligaţiile sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al ministrului economiei, energiei şi mediului de afaceri, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Activitatea restaurantelor şi a cafenelelor din interiorul hotelurilor, pensiunilor sau altor unităţi de cazare este permisă, fără a depăşi 50% din capacitatea maximă a spaţiului şi în intervalul orar 6,00-23,00, în judeţele/localităţile unde incidenţa cumulată a cazurilor în ultimele 14 zile este mai mică sau egală cu 1,5/1.000 de locuitori, fără a depăşi 30% din capacitatea maximă a spaţiului şi în intervalul orar 6,00-23,00, dacă incidenţa cumulată în ultimele 14 zile a cazurilor din judeţ/localitate este mai mare de 1,5 şi mai mică sau egală cu 3/1.000 de locuitori, şi doar pentru persoanele cazate în cadrul acestor unităţi în judeţele/localităţile unde este depăşită incidenţa de 3/1.000 de locuitori în ultimele 14 zile; se aplică şi operatorilor economici care desfăşoară activităţi în spaţiile publice închise care au un acoperiş, plafon sau tavan şi care sunt delimitate de cel puţin 2 pereţi, indiferent de natura acestora sau de caracterul temporar sau permanent. Obligaţiile sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al ministrului economiei, energiei şi mediului de afaceri, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	În situaţia în care activitatea operatorilor economici care desfăşoară activităţi de preparare, comercializare şi consum al produselor alimentare şi/sau băuturilor alcoolice şi nealcoolice, de tipul restaurantelor şi cafenelelor, în interiorul clădirilor, în interiorul hotelurilor, pensiunilor sau altor unităţi de cazare, este restricţionată sau închisă, se permit prepararea hranei şi comercializarea produselor alimentare şi băuturilor alcoolice şi nealcoolice care nu se consumă în spaţiile respective.
	Prepararea, comercializarea şi consumul produselor alimentare şi băuturilor alcoolice şi nealcoolice sunt permise în spaţiile special destinate dispuse în exteriorul clădirilor, în aer liber, cu excepţia celor prevăzute la pct. 3 al art. 6 din Hotărârea Guvernului nr. 967/2020, cu asigurarea unei distanţe de minimum 2 metri între mese şi participarea a maximum 6 persoane la o masă, dacă sunt din familii diferite, şi cu respectarea măsurilor de protecţie sanitară stabilite prin ordin comun al ministrului sănătăţii, ministrului economiei, energiei şi mediului de afaceri şi al preşedintelui Autorităţii Naţionale Sanitare Veterinare şi pentru Siguranţa Alimentelor, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Transportul aerian se desfăşoară cu respectarea măsurilor şi restricţiilor referitoare la igiena şi dezinfecţia spaţiilor comune, echipamentelor, mijloacelor de transport şi aeronavelor, procedurile şi protocoalele din interiorul aeroporturilor şi aeronavelor, regulile de conduită pentru personalul operatorilor aeroportuari, aerieni şi pentru pasageri, precum şi privitor la informarea personalului şi pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor şi personalului ce activează în domeniul transportului aerian, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii şi comunicaţiilor, al ministrului afacerilor interne şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 32, 33 şi art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Transportul feroviar se desfăşoară cu respectarea măsurilor şi restricţiilor referitoare la igiena şi dezinfecţia spaţiilor comune din gări, halte, staţii sau puncte de oprire, a echipamentelor şi garniturilor de tren, procedurile şi protocoalele din interiorul gărilor, haltelor, staţiilor sau punctelor de oprire, dar şi în interiorul vagoanelor şi garniturilor de tren, gradul şi modul de ocupare a materialului rulant, regulile de conduită pentru personalul operatorilor şi pentru pasageri, precum şi privitor la informarea personalului şi pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor şi personalului ce activează în domeniul transportului feroviar, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii şi comunicaţiilor, al ministrului afacerilor interne şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 32, 34 şi art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Transportul rutier se desfăşoară cu respectarea măsurilor şi restricţiilor referitoare la igiena şi dezinfecţia mijloacelor de transport persoane, procedurile şi protocoalele din interiorul mijloacelor de transport, gradul şi modul de ocupare a mijloacelor de transport, regulile de conduită pentru personalul operatorilor şi pentru pasageri, precum şi privitor la informarea personalului şi pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor şi personalului ce activează în domeniul transportului rutier, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii şi comunicaţiilor, al ministrului afacerilor interne şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 32, 35 şi art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Transportul naval se desfăşoară cu respectarea măsurilor şi restricţiilor referitoare la igiena şi dezinfecţia navelor de transport persoane, procedurile şi protocoalele din interiorul navelor de transport persoane, gradul şi modul de ocupare a navelor de transport persoane, regulile de conduită pentru personalul operatorilor şi pentru pasageri, precum şi privitor la informarea personalului şi pasagerilor, în scopul prevenirii contaminării pasagerilor şi personalului ce activează în domeniul transportului naval, stabilite prin ordin comun al ministrului transporturilor, infrastructurii şi comunicaţiilor, al ministrului afacerilor interne şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 32, 36 şi art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Transportul intern şi internaţional de mărfuri şi persoane se desfăşoară cu respectarea prevederilor din ordinul comun al ministrului transporturilor, infrastructurii şi comunicaţiilor, al ministrului afacerilor interne şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 37 din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Operatorii economici care desfăşoară activităţi de jocuri de noroc au obligaţia să respecte orarul de lucru cu publicul şi restricţiile stabilite prin hotărâre a Comitetului Naţional pentru Situaţii de Urgenţă, la propunerea Grupului de suport tehnico-ştiinţific privind gestionarea bolilor înalt contagioase pe teritoriul României sau a comitetului judeţean/al municipiului Bucureşti pentru situaţii de urgenţă. Măsurile se stabilesc pentru unităţile administrativ-teritoriale în care se constată o răspândire comunitară intensă a virusului şi/sau un număr în creştere al persoanelor infectate cu virusul SARS-CoV-2.
	Activitatea în creşe şi afterschool-uri este permisă numai cu respectarea condiţiilor stabilite prin ordin comun al ministrului educaţiei şi cercetării, al ministrului muncii şi protecţiei sociale şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare.
	Activităţi de administrare a ştrandurilor exterioare, a piscinelor exterioare sau sălilor de sport/fitness, cu obligaţia de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul comun al ministrului tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare
	Activităţi de jocuri de noroc, îngrijire personală, primire turistică cu funcţiuni de cazare, precum şi activităţi de lucru în birouri cu spaţii comune în sistem deschis, cu obligaţia de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul comun al ministrului economiei, energiei şi mediului de afaceri şi al ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare, în baza căruia îşi pot desfăşura activitatea
	Activităţi de tratament balnear, cu obligaţia de a respecta normele de prevenire stabilite prin ordinul ministrului sănătăţii, emis în temeiul art. 71 alin. (2) din Legea nr. 55/2020, cu modificările şi completările ulterioare
	Se suspendă activitatea pieţelor agroalimentare în spaţii închise, târgurilor, bâlciurilor şi a talciocurilor, definite potrivit art. 7 alin. (1) din Hotărârea Guvernului nr. 348/2004 privind exercitarea comerţului cu produse şi servicii de piaţă în unele zone publice, cu modificările şi completările ulterioare. Prin excepţie, se permite activitatea pieţelor agroalimentare, inclusiv a pieţelor volante, ce pot fi organizate în zone publice deschise, cu respectarea normelor de protecţie sanitară.
	Alte domenii^3 …………………….. …………………….. 3 Se completează activitatea restricţionată ca urmare a actelor normative emise de administraţia publică centrală şi/sau a hotărârilor comitetului judeţean/al municipiului Bucureşti pentru situaţii de urgenţă şi perioada pe care a fost instituită restricţia.
Data ………………………………… Numele şi prenumele (în clar) …………………. Semnătura …………………………….

”