Asistenţa medicală transfrontalieră. Rambursarea costului unui tratament medical efectuat în străinătate, fără autorizare prealabilă

• Constituţia României: art. 22
• Constituţia României: art. 34
• Legea nr. 95/2006: art. 210 lit. c)
• Legea nr. 95/2006: art. 211 alin. (1) NCPC: art. 488 alin. (1) pct. 8
• NCPC: art. 496
• NCPC: art. 497

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată la data de 05 februarie 2016 pe rolul Tribunalului București, secția a III-a civilă, reclamanta A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâții Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății și Casa de Asigurări de Sănătate Ilfov, ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună obligarea pârâților la plata sumei de 49.030,12 euro, reprezentând contravaloare tratament – servicii medicale efectuate în străinătate, respectiv în Franța, servicii care nu au putut fi acordate de Statul Român.

(I.C.C.J., s. I civ., decizia nr. 888 din 20 aprilie 2021)

Universuljuridic.ro PREMIUM

Aici găsiți informaţiile necesare desfăşurării activităţii dvs. profesionale.

Universuljuridic.ro PREMIUM pune la dispoziția profesioniștilor lumii juridice un prețios instrument de pregătire profesională. Oferim un volum vast de conținut: articole, editoriale, opinii, jurisprudență și legislație comentată, acoperind toate domeniile și materiile de drept. Clar, concis, abordăm eficient problematicile actuale, răspunzând scenariilor de activitate din lumea reală, în care practicienii activează.

Testează ACUM beneficiile Universuljuridic.ro PREMIUM prin intermediul abonamentului GRATUIT pentru 7 zile!

Demersul judiciar dedus judecății instanțelor de fond supune prezentului control de legalitate un raport juridic grefat pe asistența medicală transfrontalieră (în spațiul Uniunii Europene), în componenta care vizează rambursarea costului unui tratament medical efectuat în străinătate, fără autorizare prealabilă.

Reclamanta-intimată a afirmat un drept izvorât din calitatea sa de asigurat în cadrul sistemului național de asigurări obligatorii de sănătate, solicitând obligarea administratorilor sistemului național de sănătate – respectiv Ministerul Sănătății, ca autoritate publică centrală, și casele de asigurări de sănătate, națională și locală – la rambursarea sumei de 49.030,12 euro, reprezentând contravaloarea medicamentului B. administrat la o clinică din Franța, tratament medical de care nu a putut beneficia în România, întrucât acesta a fost inclus în lista de medicamente aprobată prin H.G. nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, abia după administrarea tratamentului și achitarea integrală de către reclamantă a costului acestuia.

Temeiul juridic invocat în cererea introductivă îl constituie prevederile art. 22 și 34 din Constituția României referitoare la dreptul la viață, la integritate fizică și psihică și la ocrotirea sănătății, art. 210 lit. c) și 211 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, referitoare la dreptul asiguratului la pachetul de servicii medicale de bază, art. 2 pct. 1 din Convenția Europeană a Drepturilor Omului și jurisprudența relevantă referitoare la dreptul la viață, precum și Directiva 89/105/CEE și hotărârea preliminară a CJUE în cauza C-268/13, E. împotriva Casei Județene de Asigurări de Sănătate Sibiu și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Recunoscând dreptul reclamantei-apelante la recuperarea prejudiciului patrimonial constând în contravaloarea medicamentului care i-a fost administrat într-un alt stat al Uniunii Europene și obligând pârâții-intimați la plata integrală a cuantumului cheltuielilor efectuate cu acest titlu, instanța de apel a făcut aplicarea directă și obligatorie a Regulamentului (CE) nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, mai exact a dispozițiilor art. 20, în înțelesul dat de CJUE dispozițiilor similare din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, astfel cum este acesta reflectat în hotărârea preliminară din cauza C-173/09, în procedura D. împotriva F..

În acest punct, se cuvine a fi redate norma de drept al Uniunii Europene și răspunsul dat de CJUE întrebărilor preliminare care au vizat o altă dispoziție cu conținut similar, dintr-un act juridic de drept derivat, de același tip.

Astfel, potrivit art. 20 alin. (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 „(1) Cu excepția cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente. (2) Persoana asigurată care este autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestațiile în natură acordate, în numele autorității competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate. Autorizația se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într-un termen justificat din punct de vedere medical, avându-se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii sale”.

Prin hotărârea preliminară din 5 octombrie 2010, pronunțată în cauza C-173/09, CJUE a dat următoarea interpretare:

„(…) 2) Articolul 49 CE și articolul 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii care desfășoară activități independente și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul (CE) nr. 1992/2006 al Parlamentului European și al Consiliului din 18 decembrie 2006, se opun reglementării unui stat membru interpretate în sensul că exclude, în toate cazurile, rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile spitalicești acordate fără autorizație prealabilă în alt stat membru.

3) În ce privește îngrijirile medicale care nu pot fi acordate în statul membru al cărui rezident este asiguratul social, articolul 22 alin. (2) al doilea paragraf din Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, trebuie interpretat în sensul că o autorizație solicitată în temeiul alin. (1) litera (c) punctul (i) din același articol nu poate fi refuzată:

– dacă, atunci când prestațiile prevăzute de legislația națională fac obiectul unei liste care nu menționează expres și precis metoda de tratament aplicată, ci definește tipuri de tratament suportate de instituția competentă, s a stabilit, în temeiul principiilor de interpretare uzuale și în urma unei examinări întemeiate pe criterii obiective și nediscriminatorii, care iau în considerare toate elementele medicale pertinente și datele științifice disponibile, că această metodă de tratament corespunde unor tratamente menționate în această listă și

– dacă un tratament alternativ care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi aplicat în timp util în statul membru al cărui rezident este asiguratul social.

Același articol se opune ca organele naționale care trebuie să se pronunțe cu privire la o cerere de autorizare prealabilă să prezume, cu ocazia aplicării acestei dispoziții, că îngrijirile spitalicești care nu pot fi acordate în statul membru pe teritoriul căruia are reședința asiguratul social nu se numără printre prestațiile a căror rambursare este prevăzută de legislația acestui stat și, invers, că îngrijirile spitalicești care se numără printre aceste prestații pot fi acordate în statul membru amintit.

4) În cazul în care se stabilește că refuzul de eliberare a unei autorizații necesare în temeiul articolului 22 alin. (1) litera (c) punctul (i) din Regulamentul nr. 1408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul nr. 1992/2006, nu a fost întemeiat, deși îngrijirile spitalicești au luat sfârșit, iar cheltuielile aferente acestora au fost efectuate de asiguratul social, instanța națională trebuie să oblige instituția competentă, potrivit normelor de procedură naționale, să ramburseze asiguratului social menționat cuantumul care ar fi fost achitat în mod normal de aceasta din urmă dacă autorizația ar fi fost eliberată în mod adecvat.

Cuantumul menționat este egal cu cel determinat potrivit dispozițiilor legislației aplicabile instituției din statul membru pe teritoriul căruia au fost acordate îngrijirile spitalicești. În cazul în care acest cuantum este inferior celui care ar fi rezultat din aplicarea legislației în vigoare în statul membru al cărui rezident este asiguratul în cazul spitalizării acestuia în acest din urmă stat, trebuie de asemenea acordată asiguratului social de către instituția competentă o rambursare suplimentară care corespunde diferenței dintre aceste două cuantumuri, în limita cheltuielilor efectuate în realitate”.

În litigiul pendinte, instanța de apel și-a fundamentat soluția pe principiile jurisprudențiale degajate din hotărârea preliminară anterior evocată, prin care CJUE a stabilit că dispozițiile comunitare corespunzătoare „se opun reglementării unui stat membru interpretate în sensul că exclude, în toate cazurile, rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile spitalicești acordate fără autorizație prealabilă în alt stat membru” atunci când se poate stabili „că această metodă de tratament corespunde unor tratamente menționate în această listă și dacă un tratament alternativ care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi aplicat în timp util în statul membru al cărui rezident este asiguratul social”.

Instanța de apel a înlăturat, ca nefondate, apărările pârâților-intimați referitoare la obligativitatea autorizației prealabile și a includerii explicite a tratamentului medical în lista aprobată prin H.G. nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Astfel, pe de o parte, a reținut că tratamentul pentru bolile hepatice de care suferea reclamanta era inclus în lista tratamentelor compensate 100%, ceea ce implică asumarea de către Statul Român a suportării acestuia în cadrul sistemului public de asigurări de sănătate, ca o prioritate pentru sănătatea publică. În plus, la circa 2 ani de la administrarea care a avut ca efect însănătoșirea reclamantei, medicamentul în discuție a fost inclus în listă, în aceleași condiții de suportare integrală de către stat, având autorizație de punere pe piață valabilă în toate țările Uniunii, întârzierea în înscrierea în listă fiind cauzată de neîndeplinirea unor formalități de avizare și negociere.

Pe de altă parte, instanța de apel a reținut că reclamanta nu putea obține în România, în timp util, un tratament alternativ care să prezinte același grad de eficacitate, fiind îndreptățită la decontarea medicamentului ce nu i-a putut fi asigurat în țară din rațiuni străine celor reținute de către CJUE ca putând justifica excluderea unui tratament din sfera celor care nu sunt asigurate prin sistemul public de asigurări de sănătate.

Principala critică a recurenților-pârâți, comună celor trei recursuri declarate, în esență vizează, pe de o parte, aplicarea greșită a normei din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 în interpretarea dată prin hotărârea preliminară, într-o cauză care are drept premisă o situație factuală diferită în raport cu cea din litigiul pendinte, în sensul că resortisantul bulgar solicitase în prealabil, fără succes, autorizarea pentru efectuarea tratamentului care nu figura printre prestațiile prevăzute de legislația bulgară și suportate de către casa națională de asigurări de sănătate.

Pe de altă parte, recurenții-pârâți susțin că instanța de apel în mod greșit a omis să examineze și să rețină aplicabilitatea în cauză a Directivei 2011/2014/UE privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere, precum și a legislației naționale care a transpus-o în ordinea juridică internă, respectiv Legea nr. 95/2006, H.G. nr. 304/2014 și Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 1301/500/2008, toate cu modificările și completările ulterioare. Or, edictate fiind în conformitate și pentru implementarea dreptului Uniunii Europene, normele interne pun la îndemâna pacientului mai multe instrumente și mecanisme de acces la asistență medicală transfrontalieră, între care autorizarea prealabilă (prin eliberarea formularului 112, cu decontarea între casele naționale de asigurări) ori rambursarea costului tratamentului după efectuarea lui, cu respectarea procedurii și a condițiilor prescrise de lege care nu sunt discriminatorii și nici nu constituie un obstacol pentru libera prestare a serviciilor, fără însă ca reclamanta-intimată să fi recurs la vreuna dintre aceste posibilități legale.

Critica este fondată, antrenând incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

Astfel cum s-a reținut în cele ce preced, dreptul litigios își are sorgintea într-un raport juridic grefat pe asistența medicală transfrontalieră, mai exact mecanismul juridic pus la dispoziția pacientului asigurat, pentru rambursarea efectivă a costului unui tratament medical de care a beneficiat în străinătate.

Cu titlu preliminar, Înalta Curte are în vedere că, potrivit unei jurisprudențe constante a CJUE, „prestațiile medicale furnizate în schimbul unei remunerații se încadrează în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la libera prestare a serviciilor, inclusiv în situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui spital” (par. 36 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, cauza C-173/09).

Tot din perspectiva jurisprudenței aceleiași instanțe europene, „suportarea de către sistemul obligatoriu de securitate socială sau de către sistemul național de sănătate a costurilor asistenței medicale acordate în alt stat membru sub rezerva unei autorizări prealabile constituie o limitare a liberei circulații a serviciilor” (pct. 38 din Preambulul Directivei 2011/24/UE).

În egală măsură, în privința marjei de apreciere recunoscută statelor membre, prezintă relevanță principiile generale stipulate la punctele 24 și 40 din Preambulul Directivei UE precitată, potrivit cu care:

(24) „Statele membre ar trebui să se asigure că sunt instituite, pentru asistența medicală acordată pe teritoriul lor, mecanisme pentru protecția pacienților și pentru repararea daunelor în cazul unui prejudiciu și că aceste mecanisme sunt adecvate naturii și amplorii riscului. Cu toate acestea, ar trebui să rămână la latitudinea statului membru să determine natura și modalitățile de funcționare ale unor astfel de mecanisme”.

(40) „În conformitate cu jurisprudența constantă a Curții de Justiție, statele membre pot supune unei autorizări prealabile suportarea costurilor de către sistemul național pentru asistența spitalicească acordată în alt stat membru. Curtea de Justiție a hotărât că această cerință este atât necesară, cât și rezonabilă, întrucât numărul spitalelor, distribuirea geografică și modul de organizare al acestora, echipamentele cu care sunt dotate și chiar natura serviciilor medicale pe care sunt în măsură să le ofere reprezintă aspecte pentru care trebuie să fie posibilă o planificare, în general concepută pentru a satisface diferite nevoi. Curtea de Justiție a hotărât că o astfel de planificare încearcă să asigure existența unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente spitalicești de înaltă calitate în statul membru vizat. În plus, aceasta vine în întâmpinarea dorinței de a controla costurile și a preveni, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane. Potrivit Curții de Justiție, o astfel de risipă ar crea prejudicii cu atât mai mari, fiind în general recunoscut că sectorul asistenței spitalicești generează costuri considerabile și că acesta trebuie să satisfacă nevoi în creștere, în timp ce resursele financiare puse la dispoziție pentru asistența medicală nu sunt nelimitate, oricare ar fi modul de finanțare aplicat”.

Înalta Curte are în vedere că transpunerea Directivei 2011/24/UE în ordinea juridică internă s-a realizat prin Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, iar la nivelul legislației naționale secundare, prin H.G. nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră, cu modificările și completările ulterioare, H.G. nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, și Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 1301/500/2008, cu modificările și completările ulterioare (cele din urmă acte normative vizând aprobarea listei de medicamente și a protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor).

Dreptul intern a fost, însă, înlăturat fără o examinare efectivă în cadrul raționamentului juridic al instanței de apel, care și-a fundamentat soluția, în mod exclusiv și mecanic, pe efectul direct al dispozițiilor art. 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, în înțelesul dat de CJUE dispozițiilor corespunzătoare din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, astfel cum este reflectată această interpretare în cauza C-137/09, fiind ignorată împrejurarea că situația factuală premisă vizată de întrebările preliminare prezintă, în raport cu cea dedusă judecății în litigiul pendinte, nu doar similitudini, ci și deosebiri de substanță, între care și aspectul că autorizarea prealabilă a asistenței medicale transfrontaliere, refuzată, fusese solicitată de către resortisantul bulgar.

Construcția argumentativă a instanței de prim control judiciar este greșită, întrucât, în primul rând, omite a realiza necesara corelare dintre efectele regulamentului și directivei, ca izvoare de drept derivat al Uniunii Europene.

Se cuvine a aminti, din acest unghi de analiză, prevederile art. 288 alin. (2) și (3) TFUE potrivit cu care „Regulamentul are aplicabilitate generală. Acesta este obligatoriu în toate elementele sale și se aplică direct în fiecare stat membru. Directiva este obligatorie pentru fiecare stat membru destinatar cu privire la rezultatul care trebuie atins, lăsând autorităților naționale competența în ceea ce privește forma și mijloacele”.

Așadar, directiva impune rezultatele și lasă destinatarilor competența în ceea ce privește forma și mijloacele pentru a atinge rezultatele urmărite, în termenele stabilite. Prin urmare, spre deosebire de regulament, care este obligatoriu în „toate elementele sale” (atât obiectivele stabilite, cât și mijloacele prin intermediul cărora pot fi îndeplinite) și are efect direct, directiva este obligatorie numai cu privire la scopul final propus.

În alți termeni, regulamentul este o normă de rezultat, dar și de mijloace, în vreme ce directiva este o normă doar de rezultat.

Înalta Curte are în vedere că, potrivit art. 2 lit. m) (Relația cu alte dispoziții ale Uniunii), Directiva 2011/24/UE se aplică fără a aduce atingere Regulamentului (CE) nr. 883/2004, o dispoziție similară fiind consacrată în legislația națională, respectiv art. 902 alin. (2) lit. c) din Legea nr. 95/2006, potrivit cu care Titlul XIX (Asistență medicală transfrontalieră) nu aduce atingere obligațiilor statului român instituite în temeiul Regulamentului (CE) nr. 883/2004.

Or, pentru atingerea rezultatului final urmărit – facilitarea accesului la asistență medicală transfrontalieră sigură și de înaltă calitate, promovarea cooperării și clarificarea relației cu Regulamentul (CE) nr. 883/2004 (conform art. 1 alin. (1) din Directivă) – și în virtutea competenței naționale în materie de organizare și prestare a serviciilor de sănătate și de asistență medicală, Statul Român a reglementat în dreptul intern procedurile și condițiile legale referitoare la asistența medicală transfrontalieră, în domeniul rambursării efective a costurilor asistenței medicale acordate într-un alt stat membru după ce pacientul a beneficiat de tratament, ipoteză care interesează litigiul pendinte.

Este vorba despre Capitolul IV cu denumirea marginală „Rambursarea costurilor” din cuprinsul Legii nr. 95/2006, modificată și completată, și Capitolul II cu denumirea marginală „Metodologia de rambursare a prețurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora” din cuprinsul Normelor metodologice aprobate prin H.G. nr. 304/2014, modificată și completată, coroborate cu celelalte norme interne secundare prin care au fost aprobate atât lista de medicamente, cât și protocoalele de administrare a acestora, enunțate în cele ce preced.

Drept urmare, fiind clarificată, atât la nivelul dreptului Uniunii, cât și al celui național, relația dintre Regulamentul și Directiva antereferite, în mod greșit instanța de apel a omis să examineze, din perspectiva dreptului intern, existența/inexistența refuzului administratorilor sistemului național de sănătate de a rambursa efectiv costul medicamentului suportat de beneficiarul tratamentului.

Aceasta întrucât, numai un eventual refuz administrativ, cu care s-ar fi soldat demersul pacientului asigurat ce a recurs la instrumentele și mecanismele de acordare a asistenței medicale transfrontaliere (în modalitatea rambursării costului tratamentului, în cadrul unor proceduri și condiții anume prescrise), ar fi putut avea semnificația unei restricții a liberei prestări a serviciilor, care să aducă în discuție, în virtutea principiului proporționalității, testul necesității și al echilibrului, în raport cu obiectivele legitime declarate în dreptul național.

Altfel spus, pentru a se fi putut face aplicabilitatea efectului direct al Regulamentului UE, instanța de apel era ținută mai întâi a stabili, pe de o parte, dacă și în ce măsură legislația națională împiedică accesul pacientului la tratamentul medical în străinătate, iar, pe de altă parte, dacă această limitare sau restricție este cauzată de acțiuni/inacțiuni ale statului sau, dimpotrivă, de comportamentul pacientului care nu a respectat procedurile instituite în dreptul intern, în scopul verificării îndeplinirii condițiilor stipulate în acord cu marja de apreciere recunoscută statelor membre prin dreptul unional.

Raportat considerentelor expuse, Înalta Curte constată că soluția dată cererii de apel echivalează cu nerezolvarea fondului cauzei, sancționată cu casarea deciziei recurate și trimiterea cauzei spre rejudecare, fiind de prisos a examina și celelalte critici ale recurenților-pârâți.

În consecință, în baza art. 488 alin. (1) pct. 8, art. 496 și art. 497 din C. proc. civ., pentru a asigura o judecată unitară a cauzei, Înalta Curte va admite recursurile declarate și va casa decizia atacată, cu trimiterea cauzei la aceeași curte de apel pentru rejudecare.

Urmează ca instanța de trimitere să se pronunțe asupra raportului juridic litigios ținând seama și de celelalte critici ale recurenților-pârâți.

De asemenea, instanța de trimitere va avea în vedere, la examinarea aplicabilității efectului direct al Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și a principiilor jurisprudențiale degajate din hotărârea preliminară pronunțată în cauza C-173/09, nu doar similitudinile, ci și diferențele relevate de circumstanțele factuale premisă (între care, faptul că s-a solicitat autorizarea prealabilă a tratamentului).

Deopotrivă, instanța de trimitere va efectua cuvenita și necesara corelare cu Directiva 2011/2014/UE și va examina dreptul național, prin intermediul căruia a fost aceasta transpusă în ordinea juridică internă, din perspectiva existenței/inexistenței refuzului administrativ de rambursare efectivă a costului medicamentului și, după caz, a caracterului justificat/nejustificat al acestuia, ținând seama și de principiul autonomiei procedurale a statelor membre consacrat în dreptul Uniunii.

Sursa informației: www.scj.ro.